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Jueves, 09 de Septiembre de 2010                                          


SOLICITUD DE AUXILIOS
Fecha de
solicitud:
09/09/2010 		Nombre y
apellidos:
Registro:
Cédula:
Teléfono:
Si el auxilio es para un beneficiario, llene los siguientes datos
Nombre y apellidos Parentesco Edad Fecha de inicio del curso
Datos de Factura o Cotización el documento debe cumplir con los requisitos de factura cambiaria, cuenta de cobro o recibo de caja
Número:
Fecha:
Valor:
Nombre de la entidad:
SELECCIONE EL TIPO DE AUXILIO
Previsión y seguridad social Solidaridad Educativos
Copagos
Odontológicos
Montura
Drogas tratamiento extenso
Cirugía refractiva
Calamidad domestica
Fallecimiento del asociado
Fallecimiento del beneficiario
Formación solidaria
Educación no formal
Educación formal
Semilleros, vacaciones recreativas y cursos de preicfes
Nombre del programa
Duración
Recibió auxilio por parte de la empresa SI Porcentaje % NO
Nota: Declaro que los datos aquí consignados son veridicos y pueden ser constatados en cualquier momento

Carrera 58 No. 42-125 Edificio EPM Puente de control Norte | Tels.380 74 00 Medellín-Colombia

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